格式，兹有某某某（办理人姓名）办理用地位置坐落某某某村（居委会），持有土地批准证书号码为某某某的土地（变更）登记手续，申请使用土地的范围包括本人位于其用地某侧的某某某建筑物用地，即地号为某某某的宗地图所示某号至某号界址线包含穿过的建筑物，特此证明，签名，年月日。