自愿引产申请书

我叫  家住  街道村

、居、委会村小组。生于年月日。身

份证号码为。丈夫叫，生于年月日、身份证为、

我们于年月日结婚。婚后在年月日生育第一胎、性别、我现在计划怀孕周。

我们申请自愿在医院做引产手术、

恳请白露计生办开具有关引产证明，并对以下事项作出郑重

承诺

1、在引产中引起的事故、责任及引产引起的后遗症由

自己承担

2、引产的一切费用自理。

申请人，夫妻双方签字、手印。

联系电话

年月日